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百世快运,气道办理的核心问题 | 盲探插管小技巧,吃西餐刀叉怎么拿

329 人参与  2019年05月13日 15:58  分类:国际新闻  评论:0  
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气管插管:“盲探插管”法

直接喉镜法是气管插管最常用的办法,对有经历的麻醉医师来说其成功率高,并发症发生率低。可是一切气管插管方面的大型研讨都标明由于无法直接窥探会厌,插管均存在必定的失利率。

在此种状况下完结气管插管,就要经过“盲探插管”技能

(即在没有直接或直接看到咽喉的状况下把气管导管置入气管内),或经过“可视”技能直接取得咽喉图画来辅导气管插管。

无论是直接或直接可视技能,由于其插管的失利率较低,且与插管相关的喉损害小,现已成为中心操作。

而盲探插管被认为是“次优”技能,将直接或直接可视喉镜作为首选计划时,作为B 计划的盲探插管技能简直没有意义。可是在没有直接喉镜代替设备的年代,盲探插管技能得以充分发展,并百世快运,气道处理的中心问题 | 盲探插管小技巧,吃西餐刀叉怎样拿且在有经历的麻醉医师运用中十分有用。

现在盲探插管技能的吸引力在于其可在插管设备有限或缺少时运用。在发展中国家或发达国家的医疗保健范畴, 如院前或医院病房, 插管设备是有限的, 盲探插管技能特别有用。

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当气道中的分泌物或血液约束可视辅佐作用时,盲探插管技能也或许很有价值。盲探插管技能仍然在英国CCT 训练纲要中, 并能够分红四类(表14.1)。

一、经口腔或鼻腔盲探插管

第一个盲探插管技能是Macewen 于1880 年描绘的经口触觉办法。此办法需求操作者的手指在咽部触诊喉头,随后手指作为导游,辅导气管导管进入声门。现在,除掉特别状况,经口盲探插管法很少运用, 且已不再广泛教授。

相比之下,麻醉或清醒的患者挑选经家有萌妻鼻盲探插管仍然是一个盛行且相对成功的技能。类型和长度适宜的导管在杰出的光滑后,先缓慢经过前鼻孔,轻火凤燎原轻地进入鼻咽部和声门上区域,导管再向前经过声门,进入气管。

清醒或麻醉的患者,经过倾听导管传出的呼吸百世快运,气道处理的中心问题 | 盲探插管小技巧,吃西餐刀叉怎样拿声、调查储气囊的运动或二氧化碳波形来引导气管导管经过声门。应避免重复测验,以削减气道损害、出血及水肿的或许。

关于成功的经鼻盲探插管管有许多诀窍,特别是细微头部或颈部的运动、气管导管套囊的部分胀大(这是一个真实的临床技能)。在29章将做更全面的描绘。

二、逆行插管

引导导管从气管向头方向逆行刺进,再引导气管导管经过正常序列解剖结构顺行完结插管,逆行插管这一术语描绘并不是很切当, 或许更应该称为引导盲探插管或经喉插管。这一主题最近进行了总述,详细描绘了多项技采耳术与并发症(2009年麻醉杂志)。

1960 年巴特勒和西里洛第一次描绘和运用术语“逆行插管”。这两个首要从事头颈部手术的麻醉医师, 他们面对术后前期需求再次手术的患者这一难题。

他们是这样描绘此技能的:经过愈合的气管造口瘘管将引导管置进口腔,在其引导下完结气管导管插管。

之后在非洲作业的沃特斯, 第一个描绘运用Tuohy 针的盲探插管技能:先用Tuohy 针进行环甲膜穿刺,经过针把几码长的硬膜外导管送进口咽,再电视遥控器用特别的钩子将硬膜外导管从口咽处拉出,以硬膜外导管引导气管导管经过声门。当气管导管的顶端抵达环甲膜穿刺部位后, 将硬膜外导管从口腔(或堵截) 撤回,而气管导管则持续进入气管。

沃特斯十分成功地在清醒和麻醉患者完结了依靠手中根本设备行环甲膜穿刺的根本和经典的盲探插管技能。环状软骨气管韧带也可进行穿刺。

硬膜外导管并不抱负,由于在喉水平面经过它滑入气管导管仍是恰当困难的。由于很多的立异和研制,现已有了商用的逆行插管套件。

库克医疗公司(www.cookmedical.com) 供给了能放置2.5mm、4.0mm和小玲姐姐5.0mm气管导管的逆行插管套件。它们包含一个经过金属丝以加强的导管,并为气管导管供给了更大支撑。其他的用以加强导丝的导管是输尿管或放射学上的支架管。

逆行插管套件的组件如图14.1所示,表14.2为经典的逆行插管过程,其细节操作及训练视频可在互联网上找到。

图14.1库克逆行插管的组件东西

逆行金属丝可在直接喉镜下在口咽处( 对着后咽壁) 发现,用Magill 钳拖出,假如是J 形顶级就更简单撤回导丝。一个可供挑选的办法是向前运送逆行金属丝直到其经过鼻子出来。在一般状况下,直径小的气管导管不易滞留在喉腔。

(一)光导纤维内镜辅佐逆行插管

将盲探和可视技能相交融的插管技能中,引证经典的逆行技能运用经过口腔或鼻腔的导丝进入纤维内镜的作业通道,纤维内镜沿着导丝行进直到显现环甲膜内外表处,将导丝撤回到纤维内镜中,但不要使纤维内镜的前端违背声门的方位。

一旦导丝彻底从纤维内镜撤回,将纤维内镜向远端的气管推动,经过纤维内临时文件夹镜完结气管插管。导丝应该是从纤维内镜的作业通道处出来而不是从颈部出来, 这样可避免导丝将口腔细菌播种到颈部安排。

假如纤维内镜可用,逆行导丝辅佐插管技能就不是首选。可是假如首选纤维内镜插管因无法定位声门而失利,那么这项技能就可作为备选计划。

(二)逆行牵拉插管技能

另一个逆行插管技能便是运用逆行引导管将气管导管拉入气管。硬膜外导管或长丝/ 尼龙缝线逆行刺进并回到口腔,然后系在气管导管的墨菲眼上,经过它作引导牵拉气管导管经过声门,气管导管和缝线一同进到气管内。缝线可被堵截,拔管后保存缝线也是很有用的,由于假如需求再插管时可再次作为引导。

(三)禁忌证与并发症

逆行技能相对禁忌证:颈部解剖结构不清,颈部感染,出血倾向或声门反常者。并发症包含插管失利、声带损害、出血、感染和皮下气肿。

三、光棒引导插管

喉部是一个表浅的安排。光棒引导插管的原理是把灯焊接在导管的尖头上再在口咽操作,直到在喉的外部看到光。

有总述详细地解说了透照法的发展史,从1959 年Yamamura 开端描绘,到最近盛行的新式光棒。Hung 在1995 年对新式光棒进行了描绘。

该设备包含了含有电池的手柄、半耐性金属导芯和顶级带有光源且中空可曲折的光棒。该设备是将导芯与光棒拼装再与手柄衔接。气管导管斜面向上,套上光棒,固定在手柄15mm 的底座上。在光棒远端的一部分被手动塑构成曲棍球棒形状之前,光棒可根据气管导管不同长度调整。

坚持患者的头处于中立位,光棒经过口腔进入(图14.2),向环甲膜方向移动。当设备顶级刚好在声带下方时,经过环甲膜(外部) 能够看到设备亮堂的透射光斑(图14.3)。

图陈冠希艳照门14.2拼装的光棒插管

图14.3环甲膜透光法

当插管器必定导管顶级经过了声门后,探针撤退的一起导管行进。松开固定夹,开释气管导管,退出新式光棒。

该设备能够放在口袋里,清醒或麻醉患者在紧迫或择期的状况均可运用。在北美和荷兰备受欢迎,许多文献报导其插管成功率很高。一项206例预期困难插管的患者运用该设备的研讨中发现仅有1% 的失利率,均匀插管时刻只要26秒。禁忌证是存在声门上/ 声门的病变或无法调查环甲膜。新式光棒的年代或许现已曩昔,但一篇2001 年谈论文章显现了在熟练者手中盲探插管技能有多么成功。

光引导插管也可经过声门上气道设备完结。最近开发的“盲探插管设备”(BID),组合了声门上气道设备和食管设备,其导管顶级也带有光源。稍做一些修正也可用在经鼻插管。

四、喉罩插管

运用声门上气道设备插管是一项有用的技能, 在紫晶兰朵困难气道协会指南中列为直接喉镜插管失利后的B计划。该组合设备能供给通气、确保氧合和完结吸入麻醉,对插管困难的处理十分有协助。声门上气道设备供给了有用肺泡通气及气管插管的通道。

经过经典的喉罩盲探插管的成功率并不抱负(50%~90%)且有局限性。导管的巨细受限,3号或4号LMA可包容一个巨细为6.0mm气管导管,5丹增白姆号LMA可包容7.0mm气管导管。导管有必要足啪啪动态够长才干确保导管的气囊彻底经过声门。一些加强管可用(虽然导管接头是固定的),鼻RAE管也可用。

图14.4经过I-Gel喉罩的7.0mm气管导管

后来的声门上气道设备如I-Gel喉罩(图14.4)或许更简单进行盲探插管。先放置I-Gel喉罩,查看通气,然后将预先光滑的恰当尺度的气管导管经过喉罩柄。用另一只手固定I-Gel喉罩,其他的操作跟经过一个规范的声门上气道设备插管差不多。以光导纤维镜为根底的可视技能要比盲探插管有更高的成功率。

经典的盲探经喉罩插管的局限性让Brain设馔计了一个特定的声门上气道设备,即插管型通气喉罩(ILMA)。

图14.5可重复运用ILMA的组件

首先在1997年描绘,其成套设备如图14.5所示。其对经典的喉罩进行了改善,包含高度曲折的金属杆与15m百世快运,气道处理的中心问题 | 盲探插管小技巧,吃西餐刀叉怎样拿m的衔接头衔接,便于刺进和操作的手柄,有会厌提高板(图14.6),手柄下部与通气罩之间规划为斜坡,用于引导导管,具有一个特制绷簧钢丝管和可拆卸的衔接头以及立异性的斜面。

图14长安欧诺.6举高会厌的栅门

导管的斜面规划使得结尾能够轻松经过声带,且此规划可经过曲折纤维内镜因此很受欢迎。运用安稳棒使得刺进气管导管后喉罩易于撤消。

规划的3号、4号和5号喉罩其对应的气管导管尺度为7.0mm、7.5mm 和8.0mm。每个导管都有条笔直线百世快运,气道处理的中心问题 | 盲探插管小技巧,吃西餐刀叉怎样拿,在刺进时应面向麻醉医师,以正确调整斜面的方向(图14.7),还有条水平环形线,标明达到此深度时导管结尾已开端推开会厌提高栅门。

图14.7ILMA水平缓笔直线上的气管导管

原装ILMA经过蒸汽消毒灭菌,其导管可重复运用10次,喉罩可重复运用40次。最近研制出许多一次性运用的ILMA喉罩和导管。

ILMA 插管技能便是给患者挑选恰当的喉罩和气管导管。一般来说,3号喉罩适宜30kg~50kg的儿童,4号喉罩适宜50~70kg 成人,5号喉罩适宜70~100kg成人。

其刺进技能不同于经典喉罩,平行握着手柄且稍高于胸骨,喉罩的顶级进进口腔,以半圆形办法移动手柄推动喉罩至适宜的方位,直到手柄靠近脸上宝马x6价格方。套囊充气不该超越60cmH2O。

是否成功通气靠胸廓运动和二氧化碳波形图来判别。一旦通气成功,患者恰当氧合后,断开呼吸系统衔接,将光滑的专用气管导管经过主管,直到水平线,也是15mm接头的方位,此刻悄悄用力进一步行进,经过会厌提高板,进入气管。当感觉气管导管进入气管后,套囊充气,呼吸系统衔接到气管导管接头。胸廓运动和二氧化碳波形图再次承认通气。

假如第一次测验插管不成功,最好的“诀窍”是运用Chandy Verghese博士创造的技能,被称为“Chandy办法”。这一技能,使得喉罩相对喉口取得最佳方位。

操作者在放置喉罩时,一只手捉住手柄沿矢状轴悄悄地来回移动喉罩,一起另一只手手控呼吸囊达最佳通气,此刻喉罩与声门南通汉药研讨所达最佳方位。第二过程上提喉罩手柄,使喉罩悄悄向前运动。

另一个诀窍是“上下”办法,喉罩气囊充气后拔出约6cm,再插一次。这样能够避免会厌被卷进。在喉罩取得最佳通气方位后再插管。

一般盲探插管不超越三次,暴力的测验或许会形成食管损害。气管插管成功后(判别规范将在16章详细解说) 一般要移除喉罩。ILMA 套囊放气和导管接头撤去。ILMA 按所刺进时圆周运动的反向运动进行撤离。安稳棒用于在喉罩撤消过程中固定气管导管,避免导管移位。或许的状况下在口咽部few用手指捉住气管导管,再彻底撤掉喉罩。接上导管接头,从头树立通气。

许多研讨百世快运,气道处理的中心问题 | 盲探插管小技巧,吃西餐刀叉怎样拿标明,运用ILMA是盲探插管最有用喜欢夜蒲4的办法。实际上一切的患者用喉罩通气都是或许的,虽然有些研讨显现第一次运用ILMA插管成功率低至50%~60%,但三次测验刺进后成功率为95%~99%。假如盲探插管失利就要采纳可视技能计划,可运用纤维内窥镜经过导管或CTrach喉罩进行插管(见第15章)。

五、关键

译 | 朱志兵 杜鹃 校 | 飞儿乐队陈向东 李民

图文截取自《气道处理的中心问题》

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